Заявление о расторжении брака по заявлению одного из супругов в случае, если другой супруг признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным или осужден за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет

Электронную форму бланка заявления, соответствующую форме, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 31.10.98 №1274, Вы можете взять здесь:

Заявление распечатывается с оборотом в одном экземпляре.